Reservation
こちらは合宿免許のお申し込みページです。通学をご希望のお客様はこちらをご覧ください。
必須お名前
漢字
ふりがな
必須性別
男性女性
必須生年月日
昭和平成 年
—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
年齢 歳
*未成年のお客様へのお願い 入校時にこちらからダウンロードした誓約書にサイン後、入校時にご提出ください
必須現住所
郵便番号
必須入校希望日
(火曜・木曜・土曜)
令和 年
月 日
必須連絡が取れる時間帯
いつでも午前12時〜3時午後4時〜5時  ・その他
必須携帯電話
必須メールアドレス
必須希望プラン
通常プラン食事なしプランセット割プラン
固定電話
- -
ご実家の住所 (現住所と異なる場合)
緊急連絡先 (ご家族の方一名)
氏名
連絡先
続柄
希望車種(※セット割プラン以外の方)
普通AT普通MT準中型中型普通自動二輪AT普通自動二輪MT大型自動二輪AT大型自動二輪MT小型自動二輪ATけん引大型特殊ドローンその他
希望車種(※セット割プランの方)
※セット割プランをご希望の方は2つ以上にチェックをしてください。
大型車けん引大型特殊フォークリフト セット割プランについてはこちら
希望部屋
希望なしシングルツインシングルロフトタイプ(男子寮のみ)ツイン2段ベッドタイプ(男子寮のみ)
ご一緒に入校される方
人数 名
一般・学生
学生一般 学生の方は学校名をお願いします。
料金お支払い方法
現金銀行振り込みクレジットローン
*分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。 *希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
現在、免許を持っていますか?
なしあり *持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。
有効期限
4)過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか?
ないある(ある方は下記に詳しくお願いします)
1)食物アレルギーや、一定の病気等の症状など身体的機能に問題はございませんか?※妊娠中の方もこちらにお願いします。
ありますありません
※妊娠中の方もこちらにお願いします。
※病状の申告は過去5年以内に関してのもの全て申告をお願いいたします。(下記に詳しくお願いします)
一定の病気とは
身長は何cmですか?
cm
視力
右 A(1.0以上)B(0.7〜0.9)C(0.3〜0.6)D(0.2以下)
左 A(1.0以上)B(0.7〜0.9)C(0.3〜0.6)D(0.2以下)
現在タトゥー(イレズミ)を入れてますか?
ありませんあります ある方は下記に詳しくお願いします
何で当校を知りましたか?
【WEBサイト】 九州合宿免許センター全国自動車学校ナビ福岡から行く安くて近い合宿免許ナガトモグループのご紹介
【自動車学校】 日向西都東九州その他HP
【紹介】 卒業生友達両親職員 職員の名前
チラシ その他
質問等ありましたらお気軽にどうぞ
指名や希望の担当指導員がいればご記入ください。
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希望するしない
入校条件、注意事項、ご入力いただいた内容をご確認の上、送信ボタンを押して下さい。
新型コロナウイルス感染症 (COVID-19)に関する予防対策のお願いとご案内
入校条件、注意事項に同意します。 ※注意事項等についてはコチラ (※必ずご確認ください。)
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