Reservation
こちらは通学免許のお申し込みページです。合宿をご希望のお客様はこちらをご覧ください。 ▶︎技能講習のご予約はこちら ▶︎特別教育・安全教育のご予約はこちら
希望形態
オーダーメイドプラン希望しない
お名前※必須
ふりがな ※必須
郵便番号
都府県市区町村※必須
番地・建物名・部屋番号など※必須
ご実家 ※現住所と違う場合
固定電話
- -
携帯電話※必須
メールアドレス※必須
性別※必須
男性女性
生年月日※必須
昭和平成 年
—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
年齢※必須
歳
一般・学生※必須
学生一般 ＊学生の方は下記に学校名をお願いします。 学校名
入校希望日※必須 (火曜・木曜・土曜)
令和 年 月 日
希望車種※必須
普通AT普通MT普通自動二輪AT普通自動二輪MT大型自動二輪AT大型自動二輪MT小型自動二輪AT準中型中型免許大型特殊免許けん引ドローンその他
ご一緒に入校される方
料金お支払い方法※必須
現金事前振り込み分割ローンキャッシュレス決済 ＊分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。 ＊希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
緊急連絡先として、 ご家族の方を一名、 お願いします。※必須
氏名 連絡先 続柄
妊娠中ですか※必須
はいいいえ
１）てんかん等の持病、身体的機能に問題はございませんか？
ありますありません
一定の病気とは
２）身長は何cmですか？
cm
３）視力はいくつですか？
右A(1.0以上)B(0.7～0.9)C(0.3～0.6)D(0.2以下) 左A(1.0以上)B(0.7～0.9)C(0.3～0.6)D(0.2以下)
４）過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか？
ないある（ある方は下記に詳しくお願いします）
５）現在、免許を持っていますか？
なしあり ＊持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。
有効期限
６）何で当校を知りましたか？
【WEBサイト】九州合宿免許センター全国自動車学校ナビ福岡から行く安くて近い合宿免許ナガトモグループのご紹介
【自動車学校】 日向西都東九州その他HP
【紹介】 卒業生友達両親職員 職員の名前
チラシ その他
７）指名や希望の担当指導員はいますか？
＊「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください
質問等ありましたら、 お気軽にどうぞ
入校条件、注意事項、ご入力いただいた内容をご確認の上、送信ボタンを押して下さい。
新型コロナウイルス感染症 (COVID-19)に関する予防対策のお願いとご案内
入校条件、注意事項に同意します。 ※注意事項等についてはコチラ
Copyright © 2008 東九州自動車学校
